NAIL CLINIQUE

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NAIL CLINIQUE カウンセリングシート

爪の状態は、ライフスタイルや生活環境が大きく影響いたします。そのため、一見、関係のない様な質問項目にも、可能な限り詳しくお答えください。気が付いたことはささいなことでもご記入いただけますと、より細かい分析につながりますので、どうぞよろしくお願いいたします。 カウンセリングシートの項目は全て必須項目になります。
お名前
フリガナ
電話番号
メールアドレス
住所
性別   
生年月日  明治 大正 昭和 平成
年: 月: 日:
年齢:


爪の症状について

どのような症状にお悩みですか?
(複数回答可)
 深爪 噛み爪 毟り爪 巻爪 爪が厚い 爪が薄い 割れやすい 爪の色 爪が凸凹 亀裂 二枚爪 タコ 変形 魚の目 角質 剥離(剥がれ) その他
どの指ですか? 手  すべての指        
足  すべての指        
カウンセリングで明らかにしたいことは何ですか?
いつごろからですか?
思い当たるきっかけがあればお答えください。
痛みはありますか?
 あり なし

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■「あり」と答えた方は、具体的な症状などをお書きください

他の機関で爪の施術を行ったことはありますか?  いいえ はい
→どのような施術を行っていましたか?
主な施術内容:
薬名(投薬治療の場合):
通う頻度: 1週間に1回 2週間に1回 3週間に1回 約1カ月 気が向いたら 
通っていた期間 : 月頃~月頃まで
どのような爪にしたいですか?
(複数回答可)
 爪のピンクの部分を伸ばしたい 割れにくくしたい 痛みをなくしたい 癖を直したい 爪を健康にしたい 爪を綺麗にしたい その他


健康状態について

身体の健康状態はいかがですか?  良い 普通 あまり良くない 調子が悪い
現在かかっている病気はありますか?
(複数回答可)
 なし 心臓病 肝臓病 高血圧 貧血 PMS 生理痛 糖尿病 ぜんそく 内臓虚弱 その他
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■具体的な症状などをお書きください

過去に患った病気はありますか?
(複数回答可)
 なし 心臓病 肝臓病 高血圧 貧血 PMS 生理痛 糖尿病 ぜんそく 内臓虚弱 その他
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■具体的な症状などをお書きください

かかりつけの病院はありますか?  ない ある
どういった症状で:
病院名:
薬を飲んでいますか?  いいえ はい
症状:
種類: 市販薬 処方薬 サプリメント 漢方薬
薬の名前:
妊娠していますか?  いいえ 可能性がある はい
ヶ月
アレルギーはありますか?
(複数回答可)
 いいえ  はい
 金属 花粉 アクリル アルコール アトピー性皮膚炎 ゴム ハウスダスト 動物 食べ物  その他
食べ物:
薬:
その他:
お肌のタイプを教えて下さい。
(複数回答可)
 乾燥肌 脂性肌 混合肌 普通肌 アトピー アレルギー 多汗 その他
アトピー: 全身 部位
アレルギー: 全身 部位
多汗: 全身 部位
その他: 全身 部位
何かでかぶれたことがありますか?  いいえ はい
いつ頃:
症状: 痒み 赤み 化膿
原因:


食生活について

どのような食事をとることが多いですか?  手料理・自炊 外食 市販
食べ方について教えてください。  三食規則正しい 不規則
一日食:   
どんなものをよく食べますか
(複数回答可)
 コンビニ食 加工食品 炭水化物 糖類 野菜  菓子類 揚げ物 その他
お酒は飲みますか?  いいえ はい
頻度:週に
量: 多い ほどほど 少ない


生活環境について

趣味・日常で行うことはありますか?
(複数回答可)
 していない 水仕事 家事 大掃除 長風呂 飛行機に乗る ガーデニング 楽器 その他
楽器:
その他:
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家事の頻度を教えてください。
頻度:   
週:
時間:分程度

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それ以外の頻度を教えてください。
頻度: 毎日  1ヵ月
週:
1ヶ月:
時間:分程度

主にしている運動は何ですか?  していない ストレッチ 筋力トレーニング ウォーキング ランニング 水泳 その他
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頻度 毎日  1ヵ月
週:
1ヶ月:
時間:分程度
保湿はしていますか?  していない 爪用オイル ボディオイル ハンドクリーム ボディクリーム
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爪用オイル:(1日:回)
ボディオイル:(1日:回)
ハンドクリーム:(1日:回)
ボディクリーム: (1日:回)
保湿にどんなものを使っていますか?  使用していない 市販 処方薬 オーガニック その他


仕事環境について

どのような職種ですか?
仕事でよく行うことは何ですか? ■手を使う仕事: 重いものを持つ 水を使う 紙をさわる 消毒薬を使う 化学薬品を使う ビニールやゴムの手袋をつける 段ボールをあける シールやテープを剥がす 指先をよくつかう その他
指先をよくつかうを選択した方:
その他を選択した方:

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■足を使う仕事: 立ちっぱなし よく歩く 座りっぱなし ヒールを履く 運動靴を履く 安全靴など固い靴を履く その他


その他

その他に相談したいことがあればご記入ください。


アンケート

当店をどこで知りましたか?  公式HP 雑誌 webサイト 広告 紹介 その他
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具体的な媒体を教えてください。(必須)
公式HP: PC スマホ
雑誌:
webサイト:
広告:
紹介:
その他:
検索ワードを教えてください。
トラブル爪を改善する方法があることをご存じでしたか?  今回はじめて知った 以前から知っていた
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■以前から知っていた方はこちらもご回答をお願いします。
なにで知りましたか: テレビ 雑誌 web その他


爪の症状が分かる写真を添付してください。(最大3枚、サイズ3MBまで)角度を変えて複数枚の添付を推奨します。


個人情報保護法について

NAIL CLINIQUE は、お客様からご提供いただいたお名前、ご住所、電話番号、メール等のお客様個人にかかわる情報(以下「個人情報」という。)及び店舗でのサービス、カウンセリング内容などの情報(以下、合わせて「個人情報等」という。)について以下のように定めています。
第一条(個人情報の所有権)
● お客様からいただいた個人情報は、お客様ご本人に帰属します。
第二条(個人情報等の利用目的)
● (1)NAIL CLINIQUE は、お客様からのご予約の確認やご来店時のお忘れ物などの連絡、お客様にキャンペーン、新規の商品やサービス、店舗情報等をご提供するために個人の情報などを利用させていただきます。
● (2)NAIL CLINIQUE で個人情報をマーケティング調査や分析の為に使用する場合は、全体的な統計データとして処理したものを使用することにします。
● (3)NAIL CLINIQUE は、以上の目的以外にはお客様の個人情報を一切利用いたしません。
第三条(個人情報等の管理)
● (1)NAIL CLINIQUE は、個人情報等にもとづいてお客様専用のカルテをお作りし、そのカルテやデータベースを厳重に保管・管理します。
● (2)NAIL CLINIQUE は、お客様ご本人の承諾なく第三者に対して個人情報を提供することは一切ありません。ただし、情報システム構築業務を委託するために、業務委託先に個人情報を開示する場合があります。その場合には、NAILCLINIQUE の責任で適切な委託先を選定し、秘密保持条項などを含む契約を締結した上で委託し、個人情報等を適切に管理します。
● (3)NAIL CLINIQUE は、各種法制の規定やそれに準ずる公共の利益のために、公的機関から個人情報の提供を求められた場合には、お客様の承諾を得ずに個人情報を提供する場合がありますのでご了承下さい。
第四条(個人情報等の管理期間)
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第五条(個人情報等の開示・変更・削除)
● お客様からの個人情報の開示、変更及び削除に関するご請求は、NAIL CLINIQUE までお申し出下さい。お申し出者がご本人であることを確認のうえ、速やかに対応いたします。
第六条(個人情報等の取り扱いの監督)
● 個人情報等の管理は全従業員(アルバイト、契約社員を含む)に徹底させています。店舗から無断で個人情報を持ちだすことを固く禁じ、社内の管理規定を遵守させ、処罰の対象としています。